診療録(カルテ等)の開示について

医療法人志匠会
しながわししょうかいびょういん

品川志匠会病院

〒140-0001 東京都品川区北品川1丁目29-7
京浜急行線　　　　　　　北品川駅・新馬場駅から　徒歩5分
ＪＲ線・京浜急行線　　　品川駅から　　　　　　　タクシー5分
りんかい線・モノレール　天王洲アイル駅から　　　タクシー8分

受付時間	午前　 8:00～12:00 午後　14:00~17:00 休診　日曜日・祝日

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03-5781-0700

	業者の方は下記へお電話下さい 03-5781-0705

当院では、医療を受ける患者さんの相互の理解を深めるために診療録を共有することは大切と考えており、お互いの信頼関係を保ちながら治療効果を高め、質の高い医療を実現させることを目的として、診療録（カルテ等）の開示を実施しています。

○原則として患者さん本人

○患者さんに法定代理人がある場合は法定代理人

○患者さん本人から代理権を与えられた者

○患者さんの判断能力に疑義がある場合は現実に世話をしている親族および

　これに準ずる縁故者

○患者さんが亡くなられている場合は患者さんの法定相続人

1. 開示の受付

　　申請者は「個人情報に関する開示請求書」を病院へ提出

2. 申請時に必要な確認資料

（1）本人の場合

　　　・運転免許証・パスポート・顔写真つきマイナンバーカード・健康

　　　　保険証等の身分証明証

（2）家族の場合

　　　・患者本人の同意書と次のうちどれか1点（顔写真つき身分証が無い

　　　　場合は2点必要）・運転免許証・パスポート・顔写真つきマイナン

　　　　バーカード・健康保険証等の身分証明証・戸籍謄本

（3）保険会社・弁護士・労働基準監督署等の場合

　　　・患者本人の同意書と次のうちどれか1点（顔写真つき身分証が無い

　　　　場合は2点必要）・運転免許証・パスポート・顔写真つきマイナン

　　　　バーカード・健康保険証等の身分証明証・社員証・申込者の名刺

※ 保険会社から委託会社へ委託した場合は、委託依頼の書類

　　　　※ 同意書の有効期間は、記載日から3ヶ月以内とします。

　　　　※（2）（3）の場合、顔写真つき身分証が無い場合は2点必要

○開示手数料　¥5,500-（税込）

○コピー1枚　　　¥33-（税込）

○画像CD　　 ¥2,200-（税込）